Inschrijfformulier

Vul onderstaande velden in:

De velden met een * zijn verplicht.

1 Start 2 Complete

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Adres *

Postcode *

Voorbeeld: 1111AA

Woonplaats *

Geboortedatum *

Day

Month

Year

Telefoonnummer

Emailadres *

VDH lidnummer

Naam hond

Soort lid *

Aspirant lid (€ 50,-)

Trainend lid (€ 150,- per jaar)

Donateur

Niet trainend lid (€ 85,- per jaar)

Gezinslid (€ 140,- per jaar)

Jeugdlid (€ 85,- per jaar)

NHSB nummer hond

Tatoeage/chipnummer hond

Gewenste ingangsdatum lidmaatschap *

Day

Month

Year

CAPTCHA

Deze vraag is om te testen of je een persoon bent om spam inzendingen te voorkomen.

What code is in the image? *

Enter the characters shown in the image.

VDH Lelystad